العلاجات المفرطة كإحتيال قانوني. لماذا تطالب المؤسسات الطبية أكثر مما يجب

يقترح Biomedcentral أن الاحتيال في التأمين الصحي يشمل الخداع أو التحريف المتعمد للحصول على مزايا غير قانونية فيما يتعلق بالتغطية التي يوفرها التأمين الصحي. هناك العديد من أنواع النصب و الإحتيال في مجال التأمين الصحي اليوم والتعامل معهم يعد مهمة صعبة بما يكفي للشركات. تبين أن العيادات يمكن أن تستغل عملائها ليس فقط من أجل القيام بعمليات إحتيال عادية، ولكن أيضًا عن طريق الإفراط في معالجتهم، وهو أمر غير قانوني ويسهل تغطيته ويمكن القيام به بضمير حي.
على عكس حالة سيناريو الاحتيال العادية للتأمين الصحي ، لا يتم التلاعب بالمعلومات من أجل المطالبة بمدفوعات مقابل الخدمات غير المقدمة ، ولكن ليست كل المعلومات المقدمة مبررة طبياً. تعني المعالجة المفرطة للمرضى أو المالجة الزائدة، تقديم الخدمات غير الضرورية عن قصد أو بسبب عدم كفاءة الأطباء. في كثير من الأحيان تتعارض هذه المعالجات مع المعايير الطبية المعتمدة أو المنطق الطبي ، مما يتسبب في تدخلات طبية مفرطة وإجهاد للمرضى. تستفيد العيادات بشكل مباشر من وصف الخدمات بأكثر مما ينبغي ، بتشجيع من خطط التأمين الصحي الطوعي السخية (VHI) ونقص خبرة شركات التأمين لاكتشاف الخدمات الإضافية والاعتراض عليها في الوقت المناسب. ونتيجة لذلك ، ينتهي الأمر بشركات التأمين بالتعويض عن الإجراءات و المعالجات غير الضرورية أو حتى الضارة والتي لا تعتبر رسميًا احتيالًا (حيث لا يوجد تزوير أو تحريف للبيانات). نفس المخرج موجود داخل الأنظمة التي تنظمها الدولة على أساس أموال الميزانية.
وفقًا لـ JAMA ، يتم إنفاق ما بين 12.8 و 28.6 مليار دولار على المعالجة المفرطة أو الرعاية منخفضة القيمة في الولايات المتحدة وحدها سنويًا. تدّعي Guardian أن الهدر في الخدمات الطبية في المملكة المتحدة يصل إلى 2 مليار جنيه إسترليني سنويًا. بالنسبة لبقية العالم ، تبلغ نسبة الإنفاق على الرعاية الطبية المفرطة حوالي 29٪ ، في حين أن الإفراط في إستخدام بعض الخدمات الطبية بالنسبة للحالات الفردية قد يصل إلى 80٪ من الحالات.


نظرًا لأن Mainslab تخدم أكبر شركات التأمين في أوروبا الشرقية والوسطى ، فقد تمكنا من جمع بعض البيانات حول طبيعة وأنماط العلاج المفرط المتكرر في المنطقة.
إكتشف MainsLab أن 4.5% من جميع الخدمات الموصوفة على أنها غير ضرورية في فواتير أكبر شركات التأمين الصحي الموجودة في وسط وشرق أوروبا. بالنظر إلى النفقات التجارية التي تتراوح بين 75-80٪ (من إجمالي الربح) للتأمين الصحي الطوعي (VHI) والنسبة المجتمعة لمعدل الأضرار من 90-95٪ ، كان من الممكن أن يكون ربح شركات التأمين أكبر بنسبة 1.2-1.5 مرة لو تم التعامل مع المشكلة بشكل أكثر فعالية.
نظرًا لأن إمكانيات إدارة الخسائر محدودة في العادة ، فمن الضروري تحديد الأولويات عند معالجة المشكلة. فيما يلي بعض الأرقام التي يجب مراعاتها.

يخضع مجال التأمين للإحتيال مثل أي مجال آخر، وفي كثير من الأحيان يمارس مقدمو الخدمات الصحية سيناريوهات إحتيال مختلفة للاستفادة بشكل غير عادل من شركات التأمين

publication date:

January 12, 2022

Tags:

Health insurance

Analytics

Overtreatment

Share:

ليس من المستغرب أن تميل العيادات الخاصة أكثر في الزيادة في المدفوعات. رغم ذلك، العيادات الحكومية لا تفرق كثيراً. بينما يُفترض عادةً أنهم يتبعون دائمًا المعايير الطبية ، إلا أن هذا بعيد كل البعد عن الحقيقة.

أما بالنسبة للحجم ، فلا يهم أيضاً. على الرغم من وجود أقسام خاصة لمراقبة الجودة وخبراء داخليون، إلا أن العيادات الكبيرة تقوم بالزيادة في المدفوعات بما لا يقل عن العيادات الصغيرة. بناءً على هذه النتائج ، نوصي شركات التأمين بفحص العملاء الكبار أولاً إذا كانوا يريدون تحسين أرباحهم وخسائرهم. كل من النسبة المئوية ومبلغ الأموال التي يتم تحصيلها بزيادة سيكون لها تأثير خطير على النتيجة.

من الأهمية فهم ما هي الخدمات التي من المرجح أن يصفها الأطباء و تكون خدمات مفرطة. الخبر الجيد هو أن المعالجين الأكثر شهرة هم أقل عرضة للمبالغة في الخدمات. رغم ذلك ، من المحتمل أن يرسلوا المريض إلى مكان آخر على أي حال.

بالبحث بشكل أعمق قليلاً ، نظرنا في الخدمات الملموسة التي يتم وصفها في أغلب الأحيان دون سبب واضح. فيما يلي أفضل 10 منهم. قد لا تعني الكثير للأشخاص خارج صناعة التأمين، لكن الاستنتاجات رائعة للغاية. على سبيل المثال ، يتم وصف جلسات التدليك والإجراءات اليدوية بشكل مفرط ، وبالتالي يبدو أن طلبات المرضى الملحة لعبت دورًا كبيرًا فيها.

العيادات الكبيرة

العيادات متوسطة الحجم

العيادات الصغير

5,1%

طبيب القلب

5,2%

أخصائي الغدد الصماء

نسبة المدفوعات الزائدة

3%

27%

عيادات حكومية

4%

73%

عيادات خاصة

النسبة المئوية للخدمات الموصوفة غير الضرورية من (من إجمالي الخدمات المقررة)

نسبة إجمالي التعويضات للخدمات الطبية (من إجمالي الخسائر في الشركة)

4,9%

4,7%

4,3%

أخصائي أمراض الجهاز الهضمي

اخصائي بصريات

المعالج النفسي

3,9%

3,1%

4,3%

نسبة المدفوعات الزائدة

76%

2%

4%

النسبة المئوية لمجموع المدفوعات

18%

13%

17%

8%

17%

8%

تنظيف الجيوب الأنفية

مقياس انكسار العيون

تدليك العمود الفقري العنقي والصدري

مراقبة معدل ضربات القلب بجهاز هولتر

إختبار البيليروبين

الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية

29%

13%

عامل الروماتويد

إختبار هرمون الغدة الدرقية

32%

15%

البرولاكتين

جلسة علاج طبيعي

1) يميل معظم مقدمي الخدمات الصحية إلى استغلال سلطتهم إن لم يكن عن طريق الاحتيال المباشر ، ثم من خلال وصف خدمات غير ضرورية.
. 2) كل من العيادات الحكومية والخاصة في أوروبا الوسطى والشرقية تصف خدمات غير ضرورية
3) يجب أن تكون العيادات الكبيرة من أولويات شركات التأمين عند التحقيق في مثل هذه الحالات. لا تعتمد مراقبة الجودة في الوصفات الطبية على حجم العيادات.
4) يجب فحص وصفات أطباء الغدد الصماء وأطباء القلب وأطباء العيون أولاً ، لأنهم يميلون إلى المبالغة في وصفهم.
(5إذا كنت بحاجة إلى مساعدة احترافية في اكتشاف المعالجة المفرطة ، فاتصل بـ Mainslab فقد ساعدت أداتنا التي تعمل بالذكاء الاصطناعي عملائنا بالفعل على توفير أكثر من 20 مليون يورو من خلال العثور على خدمات موصوفة بشكل خاطئ وفقًا للمعايير والإرشادات الطبية الرسمية.

مصدر البيانات: تم الحصول على بيانات تحليلية من MainsLab في أكبر 10 شركات تأمين تعمل على تطوير أعمال VHI في وسط وشرق أوروبا. لمزيد من الإحصائيات التفصيلية ، يرجى الاتصال بمؤلف المقال والمدير التنفيذي لشركة MainsLab yury.kuvshinov@mainsgroup.ru.

:ملخص